Immunothrombosis and COVID-19 ‒ a nested post-hoc analysis from a 3186 patient cohort in a Latin American public reference hospital

Abstract Objective COVID-19 is associated with an elevated risk of thromboembolism and excess mortality. Difficulties with best anticoagulation practices and their implementation motivated the current analysis of COVID-19 patients who developed Venous Thromboembolism (VTE). Method This is a post-hoc analysis of a COVID-19 cohort, described in an economic study already published. The authors analyzed a subset of patients with confirmed VTE. We described the characteristics of the cohort, such as demographics, clinical status, and laboratory results. We tested differences amid two subgroups of patients, those with VTE or not, with the competitive risk Fine and Gray model. Results Out of 3186 adult patients with COVID-19, 245 (7.7%) were diagnosed with VTE, 174 (5.4%) of them during admission to the hospital. Four (2.3% of these 174) did not receive prophylactic anticoagulation and 19 (11%) discontinued anticoagulation for at least 3 days, resulting in 170 analyzed. During the first week of hospitalization, the laboratory most altered results were C-reactive protein and D-dimer. Patients with VTE were more critical, had a higher mortality rate, worse SOFA score, and, on average, 50% longer hospital stay. Conclusion Proven VTE incidence in this severe COVID-19 cohort was 7.7%, despite 87% of them complying completely with VTE prophylaxis. The clinician must be aware of the diagnosis of VTE in COVID-19, even in patients receiving proper prophylaxis.

Use and misuse of biomarkers and the role of D-dimer and C-reactive protein in the management of COVID-19: A post-hoc analysis of a prospective cohort study

OBJECTIVE: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is associated with high mortality among hospitalized patients and incurs high costs. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection can trigger both inflammatory and thrombotic processes, and these complications can lead to a poorer prognosis. This study aimed to evaluate the association and temporal trends of D-dimer and C-reactive protein (CRP) levels with the incidence of venous thromboembolism (VTE), hospital mortality, and costs among inpatients with COVID-19. METHODS: Data were extracted from electronic patient records and laboratory databases. Crude and adjusted associations for age, sex, number of comorbidities, Sequential Organ Failure Assessment score at admission, and D-dimer or CRP logistic regression models were used to evaluate associations. RESULTS: Between March and June 2020, COVID-19 was documented in 3,254 inpatients. The D-dimer level ≥4,000 ng/mL fibrinogen equivalent unit (FEU) mortality odds ratio (OR) was 4.48 (adjusted OR: 1.97). The CRP level ≥220 mg/dL OR for death was 7.73 (adjusted OR: 3.93). The D-dimer level ≥4,000 ng/mL FEU VTE OR was 3.96 (adjusted OR: 3.26). The CRP level ≥220 mg/dL OR for VTE was 2.71 (adjusted OR: 1.92). All these analyses were statistically significant (p<0.001). Stratified hospital costs demonstrated a dose-response pattern. Adjusted D-dimer and CRP levels were associated with higher mortality and doubled hospital costs. In the first week, elevated D-dimer levels predicted VTE occurrence and systemic inflammatory harm, while CRP was a hospital mortality predictor. CONCLUSION: D-dimer and CRP levels were associated with higher hospital mortality and a higher incidence of VTE. D-dimer was more strongly associated with VTE, although its discriminative ability was poor, while CRP was a stronger predictor of hospital mortality. Their use outside the usual indications should not be modified and should be discouraged.

Evaluation of PSA requests in men under 40 years of age / Avaliação das solicitações de PSA em homens com menos de 40 anos de idade

ABSTRACT Objectives: To evaluate the frequency of PSA requests in men under age 40 years; and to observe the possible influence of medical specialty of the requesting physician. Material and method: This is an observational, cross-sectional study using the database of a national clinical laboratory on PSA requests from October 1, 1997 until December 31, 2016. Descriptive statistics were used. The work was approved by the Ethics Committee of our institution. Results: 2,514,375 PSA requests were evaluated, 158,399 (6.3%) in men younger than 40 years old. These percentages did not vary significantly when observed over time (1998-2016). The prevalence of requests for patients under 40 years of age, was 18.2% among general practitioners; 16.5% among cardiologists, 8.4% among geriatricians and 6.8% among urologists. Conclusion: There is a very high frequency of PSA requests in men with low probability of benefiting from the test. It is necessary to invest in the dissemination of best practices related to prostate cancer screening, especially among clinicians and cardiologists.

RESUMEN Objetivos: Evaluar la cantidad de solicitudes del antígeno prostático específico (PSA) para hombres menores de 40 años, así como observar la posible influencia de la especialidad del médico solicitante. Material y método: Estudio observacional, de corte transversal, que utilizó la base de datos de un gran laboratorio clínico brasileño con las solicitudes de PSA desde el 1 de octubre de 1997 hasta el 31 de Diciembre de 2016. Se analizaron los datos mediante estadística descriptiva. El estudio fue aprobado por el comité ético de nuestra institución. Resultados: Se evaluaron 2.514.375 solicitudes de PSA, 158.399 (6.3%) en hombres menores de 40 años. Los porcentajes no variaron significantemente con el tiempo (1998-2016). La prevalência de solicitudes para pacientes menores de 40 años, fue de 18,2% entre los clínicos, 16,5% entre cardiólogos, 8,4% geriatras y 6,8% entre los urólogos. Conclusión: Hay una cantidad muy grande de solicitudes de PSA en hombres con baja probabilidad de sacar provecho de la realización del test. Es necesario invertir en la divulgación de mejores prácticas de tamizaje del cáncer de próstata, especialmente entre los clínicos y cardiólogos.

RESUMO Objetivos: Avaliar a frequência das solicitações de antígeno prostático específico (PSA) para homens com menos de 40 anos, bem como observar a possível influência da especialidade do médico solicitante. Material e método: Estudo observacional, de corte transversal, que utilizou o banco de dados de um laboratório clínico brasileiro de grande porte com as solicitações de PSA no período de 1º de outubro de 1997 a 31 de dezembro de 2016. Os dados foram analisados por estatística descritiva. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética de nossa instituição. Resultados: Foram avaliadas 2.514.375 solicitações de PSA, 158.399 (6,3%) em homens com menos de 40 anos. Esses percentuais não variaram significativamente quando observados no tempo (1998-2016). Entre as solicitações com identificação da especialidade do médico para pacientes com menos de 40 anos de idade, 18,2% foram de clínicos, 16,5% de cardiologistas, 8,4% de geriatras e 6,8% de urologistas. Conclusão: Há uma frequência muito elevada de solicitações de PSA em homens com baixa probabilidade de se beneficiarem com a realização do exame. Faz-se necessário investimento na divulgação das melhores práticas em relação ao rastreamento do câncer de próstata, especialmente entre os clínicos e cardiologistas.

A continuous fall of PSA use for prostate cancer screening among Brazilian doctors since 2001. Good or bad notice?

ABSTRACT Purpose: To evaluate the trend of use of Prostate Specific Antigen (PSA) for screening of prostate cancer (PC) among Brazilian doctors, from the beginning of its regular availability in clinical laboratories. Material and Methods: A serial cross-sectional study was performed using data obtained from a large database between 1997 and 2016. The general PSA screening trend during this period, adjusted for the total number of exams performed in men, was analyzed. Time-series analysis was performed through observation of the general regression curve using the generalized least squares method, and the impact of the recommendations was assessed with autoregressive integrated moving average (ARIMA) models. Results: During the period studied 2,521,383 PSA determinations were done. The age of the participants ranged from 21 to 111 years, with an average of 56.7 ± 22.7 years. The relative number of PSA tests/100.000 exams in males showed a constant reduction since 2001, and this trend was more evident in the group aged 55-69 years. Although statistically significant, the impact of reduced PSA screening after the 2012 USPSTF publication was clinically irrelevant. Conclusions: Our results indicated a continuous reduction in the use of PSA screening over time, regardless of the publication of recommendations or clinical guidelines. The fact that this trend was more pronounced among those with a greater benefit potential (55-69 years), relative to groups with a greater damage potential due to overdiagnosis and overtreatment (aged >74 years and <40 years), is a matter of concern. Follow-up studies of these trends are advisable.

PSA kinetics before 40 years of age

ABSTRACT Purpose: The baseline PSA has been proposed as a possible marker for prostate cancer. The PSA determination before 40 years seems interesting because it not suffers yet the drawbacks related to more advanced ages. Considering the scarcity of data on this topic, an analysis of PSA kinetics in this period seems interesting. Materials and Methods: A retrospective assay in a database of a private diagnostic center was performed from 2003 to 2016. All subjects with a PSA before 40 years were included. Results: 92995 patients performed PSA between the ages of 21 - 39. The mean value ranged from 0.66 ng / mL (at age 22) to 0.76 ng / mL (at age 39) and the overall mean was 0.73 ng / mL. As for outliers, 3783 individuals presented a baseline PSA > 1.6 ng / mL (p95). A linear regression model showed that each year there is a PSA increase of 0.0055 ng / mL (β = 0.0055; r2 = 0.0020; p < 0.001). A plateau in PSA between 23 and 32 years was found and there were only minimal variations among the ages regardless of the evaluated percentile. Conclusion: It was demonstrated that PSA kinetics before 40 years is a very slow and progressive phenomenon regardless of the assessed percentile. Considering our results, it could be suggested that any PSA performed in this period could represent the baseline value without significant distortions.

The measurement of serum osmolality and its application to clinical practice and laboratory: literature review / A medida da osmolalidade sérica e sua aplicação na prática clínica e laboratorial: revisão da literatura

ABSTRACT Introduction: Serum osmolality is an essential laboratory parameter to understand several clinical disorders such as electrolyte disturbances, exogenous intoxication and hydration status. Objective: This study aims to update knowledge about the osmolality examination through research papers published to date. Materials and methods: The survey was conducted on PubMed database. It highlights main concepts, both historical and physiological aspects, and the clinical applications of the serum osmolality test. In addition, an extensive survey of formulas for the serum osmolality calculation was conducted. Discussion: The measurement of serum osmolality is relevant in changes in intracellular and extracellular balance, as a trusted and valuable indicator of solute concentration in the blood. The mathematical equations for serum osmolality calculation acquire relevance in health services where serum is not available, and situations in which calculation of the osmolal gap is necessary, but the variability of the formulas is a significant bias. Conclusion: The measurement of serum osmolality is useful in cases of dehydration, sodium and potassium disorders, glucose alteration, exogenous poisoning, adrenal insufficiency, neurological injury, physical exercise and others.

RESUMO Introdução: A osmolalidade sérica constitui um parâmetro laboratorial importante para compreensão de diversas desordens clínicas, como os distúrbios eletrolíticos, as intoxicações exógenas e o status de hidratação. Objetivo: Este trabalho visa atualizar os conhecimentos acerca do exame de osmolalidade por meio da pesquisa de artigos científicos publicados até a presente data. Materiais e métodos: A pesquisa foi realizada no banco de dados do PubMed. Este artigo de atualização aborda os principais conceitos, aspectos históricos, aspectos fisiológicos e aplicações clínicas do exame de osmolalidade sérica. Foi também realizado um levantamento das diferentes fórmulas propostas para o cálculo da osmolalidade sérica. Discussão: A medida da osmolalidade sérica é pertinente nas alterações do equilíbrio intra e extracelular, sendo um bom indicador para avaliar as concentrações de solutos no sangue. As fórmulas matemáticas para o cálculo da osmolalidade sérica são úteis quando a medida laboratorial não está disponível, bem como nas situações em que o cálculo do gap osmolal se faz necessário, mas a variabilidade das fórmulas é um viés significativo. Conclusão: A medida da osmolalidade sérica é útil na avaliação de diversas condições clínicas, como na desidratação, nos distúrbios dos íons sódio e potássio, nas disglicemias, nas intoxicações exógenas, na insuficiência adrenal, nas lesões neurológicas, nos exercícios físicos, entre outras.

The critical value concept in clinical laboratory / O conceito de valores críticos no laboratório clínico

ABSTRACT The critical value is a laboratory result representing a pathophysiological state that offers risk to a patient's life. The communication of these results is a laboratory responsibility and, according to the literature, 95% of physicians consider it useful in decision-making and patient management. Two-thirds of critical results lead to some change in therapeutic approach. The communication of critical results is a requirement for laboratory accreditation programs. Thus laboratories should establish a list of tests, their critical values, and the procedure describing the communication flow. The performance indicator for this activity should consider the time between results release and their effective communication, and the percentage of successful communication. There is no standardization of laboratory parameters that need to have critical values established, not even the ranges to be considered for notification purposes. The frequent update of test lists and critical value ranges based on literature reviews and on experience exchange among clinical laboratories ensure the continuous improvement process for this procedure and patient safety.

RESUMO O valor crítico é um resultado laboratorial que representa um estado fisiopatológico de risco à vida do paciente. A comunicação desses resultados é de responsabilidade do laboratório e, segundo a literatura, 95% dos médicos a considera útil na adoção de condutas e no manuseio dos pacientes. Dois terços dos resultados críticos resultam em alguma mudança na conduta terapêutica. A comunicação dos resultados críticos é um procedimento previsto nas listas de verificação dos programas de acreditação laboratorial, portanto o laboratório deve estabelecer a lista dos exames, os respectivos valores críticos e o procedimento, descrevendo o fluxo de comunicação. O indicador de desempenho para esta atividade deve considerar o tempo decorrido entre a liberação do resultado e a sua efetiva comunicação e o percentual de sucesso na comunicação. Não existe padronização acerca dos parâmetros laboratoriais que necessitam ter valores críticos estabelecidos, nem mesmo os intervalos a serem considerados para fins de notificação. A atualização frequente da lista de exames e dos intervalos de valores críticos com base na revisão da literatura e na troca de experiências entre os laboratórios clínicos garante o processo de melhoria contínua para esse procedimento e a segurança do paciente.

Validation protocol for multiple blood gas analyzers in accordance with laboratory accreditation programs / Protocolo de validação de múltiplos equipamentos para análise de gases sanguíneos em conformidade com os programas de acreditação laboratorial

ABSTRACTIntroduction:The results of blood gas analysis using different instrumentation can vary widely due to the methodological differences, the calibration procedures and the use of different configurations for each type of instrument.Objective:The objective of this study was to evaluate multiple analytical systems for measurement of blood gases, electrolytes and metabolites in accordance with the accreditation program (PALC) of Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML).Materials and methods:20 samples were evaluated in three ABL800 Flex (Radiometer Medical ApS, Denmark) blood gas analyzers, and the results were compared with those of the device in use, which was considered the reference. The analysis of variance (Anova) was applied for statistical purposes, as well as the calculation of mean, standard deviation and coefficient of variation.Results:The p values obtained in the statistical analysis were: pH = 0.983, pO2 = 0.991, pCO2 = 0.353, lactate = 0.584, glucose = 0.995, ionized calcium = 0.983, sodium = 0.991, potassium = 0.926, chlorine = 0.029.Conclusion:The evaluation of multiple analytical systems is an essential procedure in the clinical laboratory for quality assurance and accuracy of the results.

RESUMOIntrodução:Os resultados da análise dos gases sanguíneos utilizando diferentes equipamentos podem apresentar grandes variações decorrentes das diferenças metodológicas, dos procedimentos de calibração e da aplicação de configurações distintas para cada tipo de instrumento.Objetivo:O objetivo deste trabalho foi avaliar múltiplos sistemas analíticos para teste de gases sanguíneos, eletrólitos e metabólitos, em conformidade com o Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (PALC) da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML).Materiais e métodos:Foram avaliadas 20 amostras em três analisadores de gases sanguíneos ABL800 Flex (Radiometer Medical ApS, Dinamarca) em relação ao equipamento em uso, que foi considerado referência. A análise de variância (Anova) foi aplicada para fins de estudo estatístico dos resultados obtidos nos quatro equipamentos, bem como o cálculo da média, do desvio padrão e do coeficiente de variação.Resultados:Os valores de p obtidos na análise estatística foram: pH = 0,983, pO2 = 0,991, pCO2 = 0,353, lactato = 0,584, glicose = 0,995, cálcio ionizado = 0,983, sódio = 0,991, potássio = 0,926 e cloro = 0,029.Conclusão:A avaliação de múltiplos sistemas analíticos é procedimento essencial no laboratório clínico para garantia da qualidade e da exatidão dos resultados.

Rational use of blood calcium determinations / Uso racional da dosagem de cálcio no sangue

CONTEXT AND OBJECTIVE: This study was motivated by the recent excessive increase in requests for blood calcium determinations and laboratory tests in general, in the Hospital das Clínicas complex of Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Its aim was to suggest rules for the determination of total and ionized calcium in our intensive care units, emergency department, wards and outpatient services, thus contributing towards improving the quality of medical care and achieving more appropriate use of human and financial resources. DESIGN AND SETTING: Critical analysis on clinical and laboratory data and the pertinent scientific literature, conducted by the study group for rational clinical laboratory use, which is part of the Central Laboratory Division, HCFMUSP. METHODS: The study group reviewed scientific publications, statistics and clinical and laboratory data concerning requests for total and ionized calcium determinations in the settings of intensive care units, emergency department, wards and outpatient services. RESULTS: From this critical analysis, clinical decision flow diagrams aimed at providing guidance for ordering these tests were constructed. CONCLUSIONS: Use of the proposed flow diagrams may help to limit the numbers of inappropriate requests for ionized and total calcium determinations, with consequent reductions in the number of tests, risks to patients and unnecessary costs. .

CONTEXTO E OBJETIVO: Este trabalho foi motivado pelo recente aumento excessivo de solicitações de dosagem de cálcio no sangue, assim como de exames laboratoriais em geral, no complexo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Seu objetivo foi sugerir regras para a determinação de cálcio total e iônico nas nossas unidades de terapia intensiva, pronto-socorro, enfermarias e ambulatórios e contribuir para a melhoria da qualidade da assistência médica, com utilização mais adequada dos recursos humanos e financeiros. TIPO DO ESTUDO E LOCAL: Análise crítica de dados clínicos, laboratoriais e da literatura médica pertinente, realizada pelo grupo de estudos para o uso racional do laboratório clínico, vinculado à Divisão de Laboratório Central do HCFMUSP. MÉTODOS: O grupo de estudos reviu publicações científicas, estatísticas e dados clínico-laboratoriais relativos às solicitações de cálcio total e iônico nos ambientes das unidades de terapia intensiva, prontos-socorros, enfermarias e ambulatórios. RESULTADOS: A partir dessa análise crítica, foram construídos fluxogramas de decisão clínica que visam orientar a requisição desses testes. CONCLUSÕES: A utilização dos fluxogramas propostos pode ajudar a limitar a solicitação inadequada das dosagens de cálcio total e iônico, com consequente redução do número de exames, de riscos para os pacientes e de custos desnecessários. .

Vitamina D: ações extraósseas e uso racional / Vitamin D: non-skeletal actions and rational use

O número de dosagens do nível sérico de vitamina D tem apresentado crescimento muito expressivo nos últimos anos em todo o mundo. No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo houve aumento de cerca de 700% em quatro anos nas solicitações desse hormônio. No entanto, há controvérsias na literatura sobre a real utilidade de sua dosagem e/ou suplementação, exceto em situações diretamente relacionadas ao metabolismo ósseo. No presente trabalho são revistos o metabolismo, as fontes e as ações da vitamina D no organismo. Estudos observacionais, ensaios clínicos, revisões sistemáticas e metanálises, cujo foco é a relação entre vitamina D e doenças ou condições clínicas, como câncer, doenças cardiovasculares, diabetes e quedas, foram pesquisados na literatura, analisados e discutidos. Os resultados estão apresentados em forma de perguntas e respostas, tabelas e figura. Discute-se o papel da vitamina D em todas essas situações, e salientam-se os pontos controvertidos.

Recent years have witnessed a substantial increase in the number of seric determinations of vitamin D, in aworldwide basis. At Hospital das Clínicas of Faculdade de Medicina of Universidade de São Paulo that increase reached 700% over the last four years. Nevertheless there are many controversies on the literature about the role of vitamin D in conditions unrelated to themusculoskeletal system. In this study the metabolism, sources and actions of vitamin D on the body are reviewed. Observational studies, clinical trials, systematic reviews and metanalysis which focused on the relationship between the vitamin and conditions such as cancer, cardiovascular disease, diabetes and falls were searched on the literature, analyzed and discussed. Results are presented as quiz and answer, tables and a figure. The role of vitamin D on the above-mentioned conditions is discussed, and the controversial issues stressed.

Practical aspects of the use of FMEA tool in clinical laboratory risk management / Aspectos práticos da utilização da ferramenta FMEA na gestão de riscos do laboratório clínico

INTRODUCTION: This paper presents the failure modes and effects analysis (FMEA) tool in a clinical laboratory through the introduction of new technology for blood gas and serum ionized calcium in multi-parameter analyzers such as Point of Care Testing (POCT). OBJECTIVE: To present FMEA as a tool for risk managing and improvement with the introduction of new technologies in a public laboratory. METHODS: The change of multiparameter gas analyzer type POCT was defined and described as a process. Subsequently, the criteria were presented to the risk assessment and its quantification. We studied the failure modes that might occur in this process. We established three action plans involving improvements to be made in the technological change. FMEA was applied in two stages: at the beginning of the project and after the implementation of the proposed measures. RESULTS: The first plan involved administrative measures related to the bidding process; the second preventive action involved the possibility of which supplier would win the bid by studying the efficiency of the analyzer and its impact on productivity; the third set of actions was directed to improvements in the relationship with the clinical staff in order to minimize occasional complaints. The last actions referred to employing new employees to meet the growing demand. CONCLUSION: FMEA proved to be a reliable tool for performance improvement, which proactively identifies, prioritizes and mitigates patient risks.

INTRODUÇÃO: O artigo apresenta a ferramenta de análise do modo e do efeito de falhas (FMEA) dentro de um laboratório clínico por meio da introdução de nova tecnologia para gasometria e cálcio iônico sérico em analisadores multiparâmetros do tipo testes laboratoriais remotos (TLR) ou point of care testing (POCT). OBJETIVO: Apresentar a FMEA como ferramenta de gestão de riscos e de melhoria em um laboratório público ao introduzir novas tecnologias. MÉTODOS: A mudança de analisadores de gases multiparâmetros do tipo POCT foi definida e descrita como um processo. A seguir, foram apresentados os critérios para a avaliação dos riscos e a sua quantificação. Foram estudados os modos de falha pelos quais algo poderia falhar nos componentes desse processo. Estabeleceram-se três planos de ações que envolviam melhorias a serem introduzidas na mudança de tecnologia. A FMEA foi aplicada em dois momentos: no início do projeto e após a implantação das medidas propostas. RESULTADOS: O primeiro plano envolveu medidas administrativas vinculadas ao processo licitatório; a segunda ação preventiva envolveu a possibilidade de qual fornecedor venceria a licitação, estudando-se a eficiência do analisador e seu impacto na produtividade; o terceiro conjunto de ações foi dirigido às melhorias no relacionamento com o corpo clínico para minimizar as eventuais reclamações. As últimas ações referiram-se à contratação de novos funcionários para atender à demanda crescente. CONCLUSÃO: A FMEA revelou-se um instrumento de melhoria de desempenho para o laboratório, que de maneira proativa identifica, prioriza e mitiga os riscos do paciente.

Proteína C reativa: aplicações clínicas e propostas para utilização racional / C-reactive protein: clinical applications and proposals for a rational use

A proteína C reativa (PCR) é uma das proteínas de fase aguda cuja solicitação tem crescido de forma exponencial em vários países, incluindo o Brasil. Neste estudo, a utilidade da PCR em diversas situações clínicas foi revisada por um grupo de médicos composto por especialistas em Medicina Interna, Emergências Médicas, Terapia Intensiva, Rastreamento e Medicina Laboratorial com o objetivo de analisar a literatura pertinente e propor diretrizes para o uso mais racional desse exame laboratorial. O resultado foi a criação de fluxogramas orientadores da solicitação de PCR adaptados a quatro ambientes assistenciais diferentes, sendo eles unidades de terapia intensiva, pronto-socorro, enfermarias e ambulatórios. Esses fluxogramas e uma discussão mais detalhada sobre as diversas indicações clínicas do exame são apresentados neste estudo.

C-reactive protein (CRP) is an acute-phase protein whose requests have been growing exponentially in several countries, including Brazil. In this study, the use of CRP in several clinical situations was reviewed by a group of physicians comprised by specialists in internal medicine, medical emergencies, intensive care, screening, and laboratory medicine, aiming to analyze the applicable literature and to propose guidelines for a more rational use of this laboratory test. The result was the creation of flowcharts guiding CRP request, adjusted to four different healthcare environments, namely, intensive care units, emergency room, wards, and outpatient clinics. These flowcharts, as well as a more detailed discussion on several clinical recommendations for the test, are presented in this study.

Marcadores práticos de função renal em pacientes com cistinose / Practical markers of renal function in cystinosis patients

INTRODUÇÃO: Cistinose é uma doença sistêmica, autossômica recessiva, que leva à insuficiência renal crônica na infância, a não ser que o tratamento com cisteamina seja iniciado precocemente. Mesmo nestas condições, os pacientes evoluem para doença renal crônica terminal por volta da segunda década da vida. Portanto, a avaliação da função renal é essencial neste grupo de pacientes. OBJETIVO: Avaliar e correlacionar a cistatina C, creatinina sérica e o clearance de creatinina pela Fórmula de Schwartz em pacientes com cistinose, com diferentes graus de função renal. MÉTODOS: Foram incluídos pacientes com menos de 18 anos de idade, com diferentes níveis de função renal, de acordo com o KDOQI em estágios 1 a 4. Nenhum dos pacientes estava em terapia de substituição renal. Foram medidos os seguintes parâmetros: cistatina C, creatinina sérica e o clearance de creatinina pela fórmula de Schwartz. RESULTADOS: Foram analisadas 103 amostras de sangue de 26 pacientes. Foi detectada correlação significativa entre creatinina sérica e cistatina C (r = 0,81, p < 0,0001), cistatina C e o clearance de creatinina pela fórmula de Schwartz (r = -0,84, p < 0,0001) e creatinina sérica e clearance de creatinina (r = -0,97, p < 0,0001). CONCLUSÕES: A medida da cistatina não mostrou nenhuma vantagem sobre a creatinina sérica e o clearance de creatinina pela fórmula de Schwartz em pacientes com cistinose para avaliar o ritmo de filtração glomerular. Este é o primeiro relato sobre o valor da creatinina sérica, do clearance de creatinina pela fórmula de Schwartz e da cistatina C em pacientes com cistinose.

BACKGROUND: Cystinosis is an autossomic recessive systemic disease that leads to renal insufficiency early in life unless cysteamine be started early. Unfortunately, even in this situation the patients will develop chronic renal disease with need of renal replacement therapy about second decade of life. Therefore, the renal function evaluation is essential to these patients. The aim of this study was to evaluate cystatin C, serum creatinine and creatinine clearance estimated by stature (Schwartz Formula) in cystinosis patients, with different degrees of renal function, and to correlate these parameters. METHODS: We studied cystinosis patients, aged lower than 18 years, with different degrees of renal function, classified according to KDOQI in Chronic Kidney Disease stage 1 to 4. No patient was under renal replacement therapy. In these patients we evaluate the serum creatinine, cystatin C and creatinine clearance according to Schwartz Formula. RESULTS: We analyzed 103 blood samples of 26 patients. We detected a significant statistical correlation between serum creatinine and cystatin C (r = 0.81, p < 0.0001), cystatin C and creatinine clearance estimated by stature (r = -0.84, p < 0.0001) and between serum creatinine and creatinine clearance estimated by stature (r = -0.97, p < 0.0001). CONCLUSIONS: The expensive measurement of cystatin C showed no advantage in relation to serum creatinine and creatinine clearance according to Schwartz Formula in cystinosis patients to estimate the glomerular filtration rate. This is the first report checking the value of serum creatinine, creatinine clearance estimated by stature and cystatin C in cystinosis patients.

Avaliação da interferência do ácido ascórbico na detecção da glicosúria / Evaluation of ascorbic acid interference in the detection of glycosuria

INTRODUÇÃO: O ácido ascórbico (vitamina C) é comumente ingerido como suplemento vitamínico. É uma vitamina hidrossolúvel, excretada pela urina e pode interferir nos ensaios laboratoriais, como nas reações de oxirredução para detecção da glicosúria. OBJETIVO: Este trabalho tem como objetivo avaliar a interferência do ácido ascórbico na detecção de glicosúria pelo método de química seca por meio do uso de tiras reagentes. MATERIAIS E MÉTODOS: Amostras de urina foram avaliadas no analisador da marca Clinitek Atlas (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., EUA). Foram selecionadas quatro amostras de urina com diferentes concentrações de glicose: 100 mg/dl, 250 mg/dl, 500 mg/dl e 1.000 mg/dl. Para cada concentração de glicose foram criadas cinco alíquotas, adicionando-se uma solução de ácido ascórbico 200 mg/dl, suficiente para obter uma concentração final de ácido ascórbico de 20 mg/dl no primeiro tubo, de 50 mg/dl no segundo tubo, de 270 mg/dl no terceiro tubo, de 1.000 mg/dl no quarto tubo e de 2.000 mg/dl no quinto tubo. Após essa adição, as amostras foram novamente avaliadas no analisador Clinitek Atlas. RESULTADOS: Nas amostras com concentração de 20 mg/dl de ácido, não se evidenciou interferência. Nas concentrações iguais e acima de 50 mg/dl, a interferência do ácido ascórbico se fez presente, sendo que o fato foi caracterizado pelos resultados falso negativos para detecção da glicose urinária. CONCLUSÃO: Os resultados demonstraram a interferência do ácido ascórbico no método da química seca (tiras reagentes), subestimando o nível de glicose urinária.

INTRODUCTION: Ascorbic acid (vitamin C) is commonly used as a vitamin supplement. It is a water soluble vitamin, which is excreted through urine and may interfere in laboratory tests as well as redox reactions for urinary glucose detection. OBJECTIVE: This study aims to assess ascorbic acid interference in glycosuria detection by dry chemistry method (reagent strips). MATERIAL AND METHODS: Urine samples were evaluated by using Clinitek Atlas chemistry analyzer (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., USA). Four urine samples with different glucose concentrations were selected: 100 mg/dl, 250 mg/dl, 500 mg/dl and > 1,000 mg/dl. 5 aliquots were created for each glucose concentration and a solution of ascorbic acid 200 mg/dl was added, sufficient to obtain a final ascorbic acid concentration of 20 mg/dl in the first tube, 50 mg/dl in the second tube, 270 mg/dl in the third tube, 1,000 mg/dl the fourth tube, and 2,000 mg/dl in the fifth tube. After the addition of ascorbic acid, the samples were reassessed by using Clinitek Atlas chemistry analyzer. RESULTS: There was no interference at concentrations of 20 mg/dl. However, there was ascorbic acid interference at concentrations higher than or equal to 50 mg/dl, which was characterized by false-negative results for urinary glucose detection. CONCLUSION: The results corroborated the interference of ascorbic acid in dry chemistry method (reagent strips) inasmuch as it underestimates urinary glucose levels.

A utilidade dos indicadores da qualidade no gerenciamento de laboratórios clínicos / Usefulness of quality indicators in the management of clinical laboratories

O uso dos indicadores da qualidade vem sendo valorizado na gestão dos laboratórios clínicos para otimizar a qualificação e a quantificação das falhas nos diferentes processos laboratoriais, bem como para auxiliar a implantação de medidas corretivas e preventivas e apontar a eficácia das ações tomadas. O objetivo deste trabalho é discorrer sobre a evolução da qualidade na área da saúde, com ênfase na área laboratorial. Alguns indicadores laboratoriais citados na literatura nas fases pré-analítica, analítica e pós-analítica também são apresentados e discutidos neste artigo. Por fim, destaca-se a experiência brasileira do Programa de Indicadores Laboratoriais desenvolvido pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) em parceria com a Control-Lab e o projeto Model of Quality Indicator, em fase de desenvolvimento pela International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC).

The use of quality indicators has been appreciated in laboratory management so as to optimize quality and error quantification in several laboratory processes. Furthermore, it assists in the implementation of preventive and corrective measures and it shows their corresponding efficiency. The objective of the present study is to discuss the evolution of quality, mainly in the laboratory area, focusing on the importance of quality indicators in laboratory management. Some pre-analytical, analytical and post-analytical laboratory indicators are also presented and discussed in this work. Finally, we highlight the Brazilian initiative in the Laboratory Indicator Program developed by the Brazilian Society of Clinical Pathology and Laboratory Medicine (SBPC/ML) in partnership with Control-Lab and the Model of Quality Indicator project, which has been developed by the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC).

O laboratório clínico livre de mercúrio / The clinical laboratory free of mercury

INTRODUÇÃO: No último século, os níveis de mercúrio no meio ambiente triplicaram, aumentado o risco de contaminação do ser humano. No ambiente, o mercúrio contamina os lençóis freáticos, bem como rios e mares e entra na cadeia alimentar pela ingestão de peixes contaminados. No organismo, afeta o sistema nervoso central (SNC). A exposição aguda, por inalação de vapores de mercúrio, acarreta astenia, fadiga, anorexia, perda de peso e perturbações gastrointestinais. O diagnóstico da contaminação é realizado pela análise em amostras de cabelo/sangue. A substituição dos equipamentos contendo mercúrio utilizados em serviços de saúde é procedimento fundamental para a redução dos riscos ocupacionais e ambientais. OBJETIVO: Descrever o processo de implantação do programa de "Mercúrio Zero" na Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DLC/HC-FMUSP). MÉTODOS: O projeto foi desenvolvido em um período de três anos (2008-2010). Na elaboração do projeto, foram definidos planos de ações, incluindo um programa de treinamento e capacitação de uma equipe de trabalho responsável pela execução do processo de substituição dos equipamentos e reagentes. RESULTADOS: Ao final do projeto de implantação, a DLC/HC-FMUSP foi laureada com uma menção honrosa pelo programa Mercúrio Zero do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) por ter cumprido as exigências. CONCLUSÃO: Um ambiente laboratorial livre de mercúrio requer compromisso da alta direção e planejamento com ações consistentes, além de maturidade e conscientização de todos os colaboradores acerca do risco representado pelo mercúrioà saúde e ao meio ambiente.

INTRODUCTION: Over the last century, mercury levels in the environment have tripled, increasing the risk of human contamination. Hence, it pollutes groundwater, rivers and seas, and it enters the food chain through the ingestion of contaminated fish. It affects the central nervous system and the inhalation of mercury vapors cause asthenia, fatigue, anorexia, weight loss and gastrointestinal disturbances. The contamination detection is carried out through hair and blood sample analysis. The replacement of mercury-containing equipment used in health services is crucial in order to reduce environmental and occupational hazards. OBJECTIVE: To describe the implementation of "Zero Mercury" program at the Central Laboratory Division of University of São Paulo Medical School Hospital - CLD/USP-MSH (Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo [DLC/HC-FMUSP]). METHODS: The project was developed within the period of three years (2008-2010). During its elaboration, the action plans were defined, including a training program for the team responsible for the implementation of equipment and reagent replacement. RESULTS: By the end of the project, CLD/USP-MSH received an honorable mention by the Brazilian Ministry of Labor and Employment for the fulfillment of "Mercury Zero" program requirements. CONCLUSION: A mercury-free laboratory environment requires managerial commitment, a consistent action plan and staff awareness of health and environmental risks.

A importância da qualidade da água reagente no laboratório clínico / The importance of water quality in clinical laboratory reagent

A água é um reagente utilizado na maioria dos testes laboratoriais e por isso deve seguir um padrão de controle de qualidade rigoroso. O fornecimento urbano de água apresenta moléculas orgânicas, íons inorgânicos, partículas, coloides, gases, bactérias e seus produtos, que podem alterar os resultados dos exames laboratoriais e causar eventuais erros e falhas mecânicas em equipamentos analíticos. Para remover essas impurezas, é necessário recorrer a uma combinação de tecnologias de purificação. Há várias organizações que especificam normas sobre a água reagente, a fim de minimizar sua interferência nos ensaios laboratoriais. A maioria dos laboratórios utiliza as normas estabelecidas pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) que classifica a água em: clinical laboratory reagent water (CLRW), special reagent water (SRW) e instrumental feed water (IFW). O monitoramento da qualidade é realizado pela determinação de resistividade, condutividade, carbono orgânico total (TOC), controle microbiológico e endotoxinas. Os parâmetros são avaliados de acordo com a periodicidade estabelecida pela norma utilizada. Neste artigo, discutem-se a importância da água utilizada nos procedimentos laboratoriais, o controle da qualidade e as interferências nos ensaios laboratoriais.

Water is a reagent used in most laboratory tests and, therefore, must follow stringent quality control standards. The urban water supply has organic molecules, inorganic ions, particles, colloids, gases, bacteria and their products, which may alter laboratory test results and cause occasional errors and mechanical failures in diagnostic equipment. To remove these impurities, it is necessary to use a combination of purification technologies. There are several organizations that specify reagent water standards to minimize its interference in laboratory assays. Most laboratories set standards established by the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), which classifies the type of water as follows: clinical laboratory reagent water (CLRW), special reagent water (SRW) and instrumental feed water (IFW). The quality monitoring is performed by means of assessing the resistivity, conductivity, total organic carbon (TOC), microbial control and endotoxins. The parameters are evaluated in accordance with the frequency determined by the standard used. In this article we discuss the importance of water employed in laboratory procedures, its quality control and its interference in laboratory assays.

Como colocar em prática o Plano de Atendimento às Emergências (PAE) no laboratório clínico / How to implement the Plan of Care for Emergencies (LAP) in the clinical laboratory

INTRODUÇÃO: A situação socioeconômica e ambiental na qual os laboratórios clínicos vivem, aliada aos riscos ampliados do negócio nos dias atuais, exige dos dirigentes a elaboração de um plano de segurança para situações de catástrofes. OBJETIVO: Esse plano é útil para garantir a continuidade do negócio e sua recuperação após a crise. MÉTODO: O Plano de Atendimento à Emergência (PAE) é apresentado como um conjunto de procedimentos estruturados para a obtenção de respostas rápidas, adestradas e eficientes em situações de emergência no laboratório. CONCLUSÃO: Ele visa prevenir ou mitigar as eventuais consequências adversas para segurança, saúde e meio ambiente no âmbito laboratorial. RESULTADO: Este artigo discute a aplicabilidade, as responsabilidades, a elaboração e a manutenção, assim como suas implicações na rotina laboratorial.

INTRODUCTION: Nowadays, the environmental and socioeconomic contexts in which clinical laboratories are set, coupled with increased business risks, require the formulation of an emergency care plan in case of natural disasters. OBJECTIVE: This plan is useful to ensure business continuity and recovery after crisis. METHOD: The Emergency Care Plan (PAE) is presented as a structured set of procedures for obtaining rapid, efficient and trained responses in emergency situations. CONCLUSION: It aims at preventing or mitigating occasional adverse consequences regarding safety, health and environment in clinical laboratories. RESULTS: This article discusses the applicability, responsibilities, development and maintenance as well as their corresponding implications in laboratory procedures.